根因分析小记

Sun, 11 Feb 2024 11:09:20 +0800

### 案例背景：某化工企业反应釜清洗化学灼伤事故

现场情景描述：某夜班期间，反应釜（属于受限空间）由于上一批次物料残留，需要紧急进行人工清洗。工艺技术员乙临时口头安排了一名刚入职2个月的外包操作工甲进入釜内作业。由于平时配发的长袖耐酸碱橡胶手套太厚、不好抓握刷子，甲私自换成了自己购买的普通劳保纱手套。作业期间，清洗剂（强酸性）透过纱手套长时间接触皮肤，导致甲右手及前臂发生严重化学灼伤。

### 化工企业的调查与处理结果：

员工乙没有申请作业许可，没有履行安全生产职责，即要求操作工甲进行作业。
操作工甲安全意识淡薄，私自更换不合格的PPE。
处理建议：处罚员工甲、乙，警告外包公司，重新组织全员安全培训。

在很多企业的事故调查报告中，我们经常会看到以上的报告，这些报告的共同点就是：

原因分析：“员工安全意识淡薄”、“现场违章作业”、“安全培训不到位”。
整改措施：“考核罚款”、“重新组织全员培训”、“要求员工签字承诺”。

这种被称为责罚与培训的传统模式，只关注了冰山浮出水面的一角——员工的个体行为，却放过了隐匿在水面之下的组织系统缺陷。

结果就是：同样的事故，即便换一个员工，在一段时间后依然会重复发生。

接下来，文章将使用瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model），并结合OSHA的屏障防御思维，通过这起典型的反应釜清洗灼伤事故，演示如何从“追究个人责任”升级为“发现系统漏洞”，完成一次深入的根因分析（RCA）。

瑞士奶酪模型：该模型将复杂系统中的防护层比喻为多片重叠的瑞士奶酪。每片奶酪上的孔洞代表系统中潜在的弱点或失误。只有当所有防护层的孔洞偶然对齐时，危害才能穿越所有层级导致事故——即事故的发生需要多个因素同时出现，而非单一原因。

奶酪层级	标准定义
第 4 层：不安全行为	处于系统末端的作业人员，其直接引发风险的行为或差错。
第 3 层：行为的前提条件	导致员工违章或出错的环境、工机具缺陷、生理或心理状态
第 2 层：不安全监督	现场管理层在指挥、派工、日常检查中的失职，或对违章的默许。
第 1 层：组织影响	企业最高决策层在资源分配、预算控制、安全文化上的制度性缺陷。

通过模型的层级及定义，我们就可以将事故发生的原因拆解为4层。

先来回顾一下案例，从第四层——不安全行为开始分析：

工艺技术员乙口头安排了一名刚入职2个月的外包工甲进入反应釜内清洗。由于平时配发的长袖耐酸碱橡胶手套太厚、不好抓握刷子，甲私自换成了自己购买的普通劳保纱手套，最终导致强酸灼伤。

将以上案例拆解为如下:

违章指挥作业：工艺技术员乙在未履行审批程序的前提下，实施“口头派工”。直接违反了危险源（危化品残存）与受限空间的作业许可制度。
关键安全控制流程缺失：管理人员未在作业前执行有限空间作业的核心流程，导致作业处于盲目冒险状态。
现场安全监护失效：实施受限空间单人作业，未按照法规配置专门的现场监护人员，导致人员在发生初期灼伤时无法被及时发现并制止。
个体缺少安全防护意识：操作工甲明知手套不合适，未申请合规替代品或拒绝作业，私自将规定的耐酸碱橡胶手套换成普通劳保纱手套。

以上四点是从案例中拆解出的表面现象，如果事故发生的原因分析止步于此，显然会得出文章开头化工企业对这次事故作出的结论，但我们不妨再深入思考一下，为什么员工会违章？即在这次事故中，哪些前提条件导致了员工违章的发生？

这就引出了瑞士奶酪模型的第三层——不安全行为的前提条件。

总体来说，是因为系统为他准备了一个极其糟糕的“环境”。这个“环境”导致员工违章发生的直接原因。

具体来说，我认为有以下三点：

人机工程学不匹配：企业配发的长袖耐酸碱手套过于厚重，导致作业人员“操作敏感度”变差。系统提供了与清洗任务不适配的 PPE，从而在客观上驱动了员工去寻求替代品（纱手套）。
人员资质与任务风险不匹配：甲刚入职2个月，是外包员工，经验不足且令其在未经针对性安全交底的夜间高疲劳期执行高危任务。员工对清洗剂的物理/化学危害完全处于“无知”状态。
现场风险评估缺失：未开展专项作业前的工作危害分析（JHA/JSA），未对清洗剂与手工清洗的行为进行匹配性观察，导致现场环境的本质危险未被识别。

分析到这里，很容易继续想到另一个问题：

在白夜班交替的工厂里，工作现场的人员结构配置与白班时期并不大，那么，为什么技术员可以直接命令员工甲进行如此漏洞百出的（口头派工、不测气体、单人夜间作业、私换手套）危险作业？甲的直接领导当时在干什么？车间主任、甚至安全管理人员当时在干什么？为什么外包公司的人在执行危险作业时，现场管理人员却没有及时制止他们的不安全行为？

这就引出了瑞士奶酪模型的第二层——不安全监督。

如果说第四层是“犯错的人”，那么第二层就是“看着他们犯错却失效的监管”。在此次事故中，可能是由于以下两点导致的：

现场管理人员对违章的“视而不见”和“流于形式”，在系统安全工程中被称为管理层的默许。
- 不安全行为常态化：作业许可（PTW）审查制度在车间内部已经严重流于形式。长期存在的“无证作业”、“口头派工”因没有及时被纠正，导致违章行为在组织内部被“合理化”和“常态化”，形成了危险的现场常态。
- 监管沉默与默许：直接主管与现场巡检人员未能履行“现场安全行为观察”职责。在发现无证作业和防护缺失时选择“监管沉默”，这种不作为在客观上向员工传递了“生产进度高于安全红线”的错误信号。
承包商管理的监管真空。承包商管理是EHS管理的深水区，也是事故发生的重灾区。从工厂管理人员的角度来说，由于多数人对外包人员的定位长期存在偏差，如：只是临时工而已，工厂产能放缓时就走了，出了事情跟我也没关系；管理他的人不是我，没必要费心费力还不讨好。导致现场管理人员对外包人员长期忽视。从承包商的角度来说，为了节省成本，一个管理人员可能会被分配到多个工厂进行监管，而在合同中却选择隐瞒或被暗中默许，导致外包人员不清楚自己的直接主管到底是谁，从而在受到指挥时很难分辨是否是自己的工作职责或不敢拒绝。

总结来说，有以下两点：
- 双边管理失效：企业未能将外包作业人员纳入本厂的 EHS 一体化管理体系。在夜间突发作业时，外包工处于“本厂管理人员不管、外包公司管不到”的监管盲区。
- 关键交底缺失与合同执行失效：工厂与承包商未在生产中严格遵守合同中约定的安全责任或安全管理协议。外包人员未经过厂内特定化学品（强酸清洗剂）的专项危害告知，直接导致了末端防护的失效。

在推导至第一层以前，不妨先回顾一下前三层，为什么这个厂的技术员敢口头派工？为什么现场巡检都在应付？为什么外包手套不好用没人管？为什么承包商制度形同虚设？一个根源性的问题已经逐渐浮出水面，也是组织高层最不愿意面对的事实，即：

第一层奶酪——组织影响

试着站在高层的宏观视角，想想以下两个本质问题：

资源配置计划与安全生产费用使用的失衡：反应釜清洗是一项经常性的维护保养工作，为什么长时间以来，一直配发“太厚、不好抓握”的橡胶手套，导致工人被迫自己去买纱手套？这暴露了公司的安全管理部门与生产部门在制定采购标准时，存在什么问题？

生产压力与安全文化：为什么这个作业必须在夜间紧急进行？为什么技术员宁可违反红线不办证、不通风检测，也要把命令操作工进反应釜里去清洗？这暴露了企业的生产机制和安全文化存在什么致命倾向？

安全生产投入的形式主义

安全的职能失效：安全生产投入被理解成了单纯的成本控制与流于形式的纸面合规。采购机制缺乏跨职能评审与反馈机制，导致防护用品（PPE）的技术选型与现场作业的实际需求脱节。

安全技术监管的源头失效：公司高层未能从源头建立“人机工程学”的评估标准，纵容执行层人员通过劣质或不适配的防护用具，将风险转嫁给了一线作业人员，间接逼迫了员工实施违章。

生产凌驾于安全的组织文化
- 事后响应型文化：该企业的安全文化建设仍处于底层。组织的隐形 KPI 导向是“生产高于一切”。安全只有在出事后才被提起，不出事时则被视为生产的绊脚石。
- 系统性风险包容：高层对长期存在的安全红线（如夜间无证进行高风险作业）采取制度性漠视，安全文化建设流于口号。当生产进度与安全流程冲突时，系统天然选择牺牲安全屏障，这是导致人员伤害的终极组织根源。

至此，瑞士奶酪模型分析完毕，该模型帮助我们发现了深层次的隐性组织缺陷，在奶酪上提前钻好了贯穿的孔洞。那么，如何正确的认识到应该如何处理这起事故，进一步降低此类事故发生的概率，而不是使用狠抓落实这种空泛且带有压力属性的口号作为方法呢？

本文将通过屏障防御策略，拆解事故发生的原因，给出一些切实可行的解决方案。

屏障防御策略：不将安全活动的重点全部寄希望于员工“不违章”，而是要在危险源和目标之间，构筑一层层硬屏障和软屏障。一旦有事故将要发生时，可以通过提前设置好的屏障，阻止事故的发生或尽量减轻事故造成的危害。

核心逻辑非常简单：危险源 → 屏障→ 目标

在此案例中

危险源：反应釜内的强酸化学能 + 受限空间的物理窒息/中毒风险。
目标：作业人员的生命与皮肤。

完整的屏障防御链条为：

[危险源：强酸] ──(断裂1:工艺屏障)──(断裂2:管理屏障)──(断裂3:人员屏障)──(断裂4:末端屏障)──> [人员灼伤]

第一道防线：工艺与本质安全屏障——【硬屏障】

设计初衷：通过工艺手段，在源头上消除人与危险能量的接触。
本案的预防建议：
- 清洗工艺本质安全：采用自动化清洗（如高压自动喷淋系统），不依赖原始的“人工进釜清洗”，避免人员暴露于危险之中。或寻找更安全的清洗剂替代当前的强酸性清洗剂。
- 物料隔离屏障：在人工进入前，对釜内残存化学品进行中和、彻底冲洗与排空，使工艺源头的危险能量归零。

第二道防线：作业许可与准入控制屏障——【软屏障】

设计初衷：通过流程控制，在人员进入高危区域前强制进行风险切断。
本案的预防建议：
- 严格执行受限空间准入许可制度：重新梳理作业许可制度，禁止口头派工，直接重新启动这道最关键的管理屏障。
- 环境动态监测：严格执行受限空间作业流程，辨明釜内环境与残留物状态。

第三道防线：现场监督与应急处置屏障——【软屏障】

设计初衷：在作业期间进行实时监控，一旦发生异常（如防护破损、身体不适）立即终止作业。
本案的预防建议：
- 监护人防线：禁止现场实施受限空间单人作业，配置监护人。当私自更换手套、发生初期灼伤时，确保外部有人知晓，争取获得最佳的“停止作业并终止伤害”的机会。

第四道防线：个人防护装备屏障——【硬屏障 / 末端屏障】

设计初衷：安全控制层级中的最后一道防线，用于直接阻断能量对人体的伤害。
本案的预防建议：
- PPE 人机工程学：根据现场作业人员的反馈结合工作危害性分析，参考国家标准与市场产品类型，重新选购耐酸碱手套，在设计上满足作业需求。
- 末端屏障升级：重新对操作人员进行培训，讲明审批制度、工作流程与可能遇到的危害，告知其拥有的权利（如拒绝作业权）。保证末端屏障始终有效。

虽然在奶酪模型中，将事故产生的原因分为了四层，但想让第二、第一层有效实施并非一日之功。在针对本案例的持续改进过程中，更换一副合适的手套是能明显带来效果的第一步。对于流程设计部分，将合规流程尽量做到清晰简洁，权责分明，把违规整改流程设计的足够繁琐，让员工感受到，一次违规被发现后所要付出的代价（比如整改所耗费的时间、精力；对团队、个人绩效的影响等）比持续完成合规流程还要“痛苦”的多，或许也是一种折中的解决思路。

我的记录间

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### 化工企业的调查与处理结果：